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FICHE D’INSCRIPTION 2019/ 2020 | FICHE D’INSCRIPTION 2019/ 2020 | ||
Version du 14 octobre 2019 à 07:52
fiche inscription
FICHE D’INSCRIPTION 2019/ 2020
M Mme Mlle : …………………….. Prénom : ……………………………….
Date naissance : …………………. Lieu : …………………………………… PHOTO
Adresse: ……………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………….. Ville : ……………………………….
Tél. 1 :…………………………… Tél. 2 : ………………………………
N° de licence : ………………………………….E.mail : ………………………………………………….
Dernier club fréquenté : …………………………………………………………………………………….
SANTE
ALLERGIE A L’ASPIRINE : OUI / NON
AUTRES ALLERGIES : …………………………………………………………………………………..
CHOIX DE LA LICENCE
Plongée adulte Plongée cadet Plongée enfant Nage avec palmes
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE FFESSM : EN OPTION ET EN SUPPLEMENT : OUI / NON
PISCINE :11€ LOISIRS 1 : 20€ LOISIRS 2 : 25€ LOISIRS 3 : 42€
Plus de renseignements sur le site de la fédération : www.ffessm.fr ou www.cabinet-lafont.com
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Niveau de plongeur : …………………………Nombre de plongées : …………………………
Date dernière plongée : ……………………...Profondeur maximum : ………………………..
Brevets envisagés : ………………………………………………………………………………..
VOYAGES (facultatif)
Passeport (numéro)…………………………………Date expiration……………………………
Carte d’identité (numéro)…………………………...Date expiration……………………………
SITE INTERNET
J’autorise / Je n’autorise pas (rayer la mention inutile) le club Hippocampe à faire paraître mon
nom et / ou mon image sur le site internet : www.hippocampe.miskin.fr
Signature :
EN RAISON D’UNE CAPACITE D’ACCUEIL LIMITEE, TOUTE DEMANDE D’INSCRIPTION DEVRA ETRE VALIDEE PAR LE BUREAU DIRECTEUR . EN CAS DE REJET DE VOTRE CANDIDATURE VOTRE CHEQUE VOUS SERAIT RESTITUE DANS LES MEILLEURS DELAIS PAR VOIE POSTALE .
