Inscription : Différence entre versions

De HippocampeClub
Aller à : navigation, rechercher
 
Ligne 1 : Ligne 1 :
== Fiche d'inscription 2005-06 ==
+
== Fiche d'inscription et cotisation 2005-06 (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances) ==
  
COTISATIONS (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)<Br>
+
COTISATIONS <Br>
 
<Br>
 
<Br>
 
ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros<Br>
 
ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros<Br>
Ligne 31 : Ligne 31 :
 
STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
 
STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
 
Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
 
Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
 
 
 
M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
 
 
Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
 
 
Adresse: …………………………………………………………………..
 
 
Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
 
 
Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
 
 
Première adhésion au club ? OUI q NON q
 
 
 
 
CHOIX DE LA LICENCE
 
 
 
Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
 
 
 
 
Renseignements complémentaires
 
 
BREVET                        LIEU DE DELIVRANCE        NUMERO        DATE          CLUB
 
 
Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
 
 
Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
 
 
Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
 
 
Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
 
 
Initiateur ………………………………………………………………………………………
 
 
M F 1 ………………………………………………………………………………………….
 
 
M F 2 ………………………………………………………………………………………….
 
 
Secourisme ………………………………………………………………………………….
 
 
Autre ………………………………………………………………………………………….
 
 
Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
 
 
Permis Mer : A q B q C q
 
Date : ……………………………………………………..
 
Numéro : ………………………………………………….
 
Lieu : ………………………………………………………
 
Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
 
 
Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
 
 
COTISATIONS POUR L’ANNEE 2005/06
 
(le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)
 
 
ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros
 
CADET (14 et 15 ans) 85 euros
 
ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
 
FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros
 
 
è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
 
è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents
 
 
PIECES A FOURNIR AU CLUB
 
1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
 
è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
 
è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
 
2) une photos d'identité
 
3) cotisation annuelle (chq de préférence)
 
4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
 
5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)
 
LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
 
- l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée.
 
- une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM.
 
- la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel.
 
- l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac.
 
RESTENT A VOTRE CHARGE :
 
Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…
 
 
HORAIRES ET LIEU DES SEANCES
 
STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
 
Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
 
 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
 
 
 
M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
 
 
Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
 
 
Adresse: …………………………………………………………………..
 
 
Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
 
 
Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
 
 
Première adhésion au club ? OUI q NON q
 
 
 
 
CHOIX DE LA LICENCE
 
 
 
Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
 
 
 
 
Renseignements complémentaires
 
 
BREVET                        LIEU DE DELIVRANCE        NUMERO        DATE          CLUB
 
 
Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
 
 
Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
 
 
Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
 
 
Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
 
 
Initiateur ………………………………………………………………………………………
 
 
M F 1 ………………………………………………………………………………………….
 
 
M F 2 ………………………………………………………………………………………….
 
 
Secourisme ………………………………………………………………………………….
 
 
Autre ………………………………………………………………………………………….
 
 
Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
 
 
Permis Mer : A q B q C q
 
Date : ……………………………………………………..
 
Numéro : ………………………………………………….
 
Lieu : ………………………………………………………
 
Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
 
 
Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
 
>
 
(le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)
 
 
ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros
 
CADET (14 et 15 ans) 85 euros
 
ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
 
FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros
 
 
è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
 
è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents
 
 
PIECES A FOURNIR AU CLUB
 
1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
 
è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
 
è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
 
2) une photos d'identité
 
3) cotisation annuelle (chq de préférence)
 
4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
 
5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)
 
LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
 
- l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée.
 
- une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM.
 
- la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel.
 
- l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac.
 
RESTENT A VOTRE CHARGE :
 
Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…
 
 
HORAIRES ET LIEU DES SEANCES
 
STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
 
Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
 
 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
 
 
 
M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
 
 
Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
 
 
Adresse: …………………………………………………………………..
 
 
Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
 
 
Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
 
 
Première adhésion au club ? OUI q NON q
 
 
 
 
CHOIX DE LA LICENCE
 
 
 
Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
 
 
 
 
Renseignements complémentaires
 
 
BREVET                        LIEU DE DELIVRANCE        NUMERO        DATE          CLUB
 
 
Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
 
 
Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
 
 
Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
 
 
Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
 
 
Initiateur ………………………………………………………………………………………
 
 
M F 1 ………………………………………………………………………………………….
 
 
M F 2 ………………………………………………………………………………………….
 
 
Secourisme ………………………………………………………………………………….
 
 
Autre ………………………………………………………………………………………….
 
 
Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
 
 
Permis Mer : A q B q C q
 
Date : ……………………………………………………..
 
Numéro : ………………………………………………….
 
Lieu : ………………………………………………………
 
Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
 
 
Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
 

Version du 29 janvier 2006 à 15:38

Fiche d'inscription et cotisation 2005-06 (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)

COTISATIONS

ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros
CADET (14 et 15 ans) : 85 euros
ENFANT (- 14 ans) : 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros

Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents

PIECES A FOURNIR AU CLUB
1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
2) une photos d'identité
3) cotisation annuelle (chq de préférence)
4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)

LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
- l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée. - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM. - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel. - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac. RESTENT A VOTRE CHARGE : Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…

HORAIRES ET LIEU DES SEANCES STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN Tous les Vendredis de 20 h à 22 h