Inscription

Fiche d'inscription 2005-06

COTISATIONS (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)

ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros
CADET (14 et 15 ans) : 85 euros
ENFANT (- 14 ans) : 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros

Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents

PIECES A FOURNIR AU CLUB
1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
2) une photos d'identité
3) cotisation annuelle (chq de préférence)
4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)

LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
- l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée. - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM. - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel. - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac. RESTENT A VOTRE CHARGE : Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…

HORAIRES ET LIEU DES SEANCES STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN Tous les Vendredis de 20 h à 22 h

	FICHE DE RENSEIGNEMENTS

M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….

Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO

Adresse: …………………………………………………………………..

Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….

Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..

Première adhésion au club ? OUI q NON q

CHOIX DE LA LICENCE

Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q

Renseignements complémentaires

BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB

Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………

Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………

Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….

Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………

Initiateur ………………………………………………………………………………………

M F 1 ………………………………………………………………………………………….

M F 2 ………………………………………………………………………………………….

Secourisme ………………………………………………………………………………….

Autre ………………………………………………………………………………………….

Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………

Permis Mer : A q B q C q Date : …………………………………………………….. Numéro : …………………………………………………. Lieu : ……………………………………………………… Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON

Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).

COTISATIONS POUR L’ANNEE 2005/06 (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)

ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros CADET (14 et 15 ans) 85 euros ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club) FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros

è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents

PIECES A FOURNIR AU CLUB 1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) : è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit. è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2). 2) une photos d'identité 3) cotisation annuelle (chq de préférence) 4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs 5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer) LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A : - l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée. - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM. - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel. - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac. RESTENT A VOTRE CHARGE : Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…

HORAIRES ET LIEU DES SEANCES STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN Tous les Vendredis de 20 h à 22 h

	FICHE DE RENSEIGNEMENTS

M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….

Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO

Adresse: …………………………………………………………………..

Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….

Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..

Première adhésion au club ? OUI q NON q

CHOIX DE LA LICENCE

Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q

Renseignements complémentaires

BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB

Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………

Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………

Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….

Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………

Initiateur ………………………………………………………………………………………

M F 1 ………………………………………………………………………………………….

M F 2 ………………………………………………………………………………………….

Secourisme ………………………………………………………………………………….

Autre ………………………………………………………………………………………….

Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………

Permis Mer : A q B q C q Date : …………………………………………………….. Numéro : …………………………………………………. Lieu : ……………………………………………………… Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON

Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire). > (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)

ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros CADET (14 et 15 ans) 85 euros ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club) FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros

è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents

PIECES A FOURNIR AU CLUB 1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) : è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit. è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2). 2) une photos d'identité 3) cotisation annuelle (chq de préférence) 4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs 5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer) LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A : - l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée. - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM. - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel. - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac. RESTENT A VOTRE CHARGE : Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…

HORAIRES ET LIEU DES SEANCES STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN Tous les Vendredis de 20 h à 22 h

	FICHE DE RENSEIGNEMENTS

M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….

Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO

Adresse: …………………………………………………………………..

Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….

Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..

Première adhésion au club ? OUI q NON q

CHOIX DE LA LICENCE

Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q

Renseignements complémentaires

BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB

Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………

Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………

Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….

Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………

Initiateur ………………………………………………………………………………………

M F 1 ………………………………………………………………………………………….

M F 2 ………………………………………………………………………………………….

Secourisme ………………………………………………………………………………….

Autre ………………………………………………………………………………………….

Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………

Permis Mer : A q B q C q Date : …………………………………………………….. Numéro : …………………………………………………. Lieu : ……………………………………………………… Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON

Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).