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| − | FICHE D’INSCRIPTION 2019/ 2020
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| − | M Mme Mlle : …………………….. Prénom : ……………………………….
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| − | Date naissance : …………………. Lieu : …………………………………… PHOTO
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| − | Adresse: ……………………………………………………………………………..
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| − | Code Postal : ………………….. Ville : ……………………………….
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| − | Tél. 1 :…………………………… Tél. 2 : ………………………………
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| − | N° de licence : ………………………………….E.mail : ………………………………………………….
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| − | Dernier club fréquenté : …………………………………………………………………………………….
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| − | SANTE
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| − | ALLERGIE A L’ASPIRINE : OUI / NON
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| − | AUTRES ALLERGIES : …………………………………………………………………………………..
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| − | CHOIX DE LA LICENCE
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| − | Plongée adulte Plongée cadet Plongée enfant Nage avec palmes
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| − | ASSURANCE COMPLEMENTAIRE FFESSM : EN OPTION ET EN SUPPLEMENT : OUI / NON
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| − | PISCINE :11€ LOISIRS 1 : 20€ LOISIRS 2 : 25€ LOISIRS 3 : 42€
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| − | Plus de renseignements sur le site de la fédération : www.ffessm.fr ou www.cabinet-lafont.com
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| − | RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
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| − | Niveau de plongeur : …………………………Nombre de plongées : …………………………
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| − | Date dernière plongée : ……………………...Profondeur maximum : ………………………..
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| − | Brevets envisagés : ………………………………………………………………………………..
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| − | VOYAGES (facultatif)
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| − | Passeport (numéro)…………………………………Date expiration……………………………
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| − | Carte d’identité (numéro)…………………………...Date expiration……………………………
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| − | SITE INTERNET
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| − | J’autorise / Je n’autorise pas (rayer la mention inutile) le club Hippocampe à faire paraître mon
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| − | nom et / ou mon image sur le site internet : www.hippocampe.miskin.fr
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| − | Signature :
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| − | EN RAISON D’UNE CAPACITE D’ACCUEIL LIMITEE, TOUTE DEMANDE D’INSCRIPTION DEVRA ETRE VALIDEE PAR LE BUREAU DIRECTEUR . EN CAS DE REJET DE VOTRE CANDIDATURE VOTRE CHEQUE VOUS SERAIT RESTITUE DANS LES MEILLEURS DELAIS PAR VOIE POSTALE .
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