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| − | == Fiche d'inscription 2005-06 == | + | == Fiche d'inscription et cotisation 2005-06 (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances) == |
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| − | COTISATIONS (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)<Br> | + | COTISATIONS <Br> |
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| | ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros<Br> | | ADULTE (à partir de 16 ans) : 115 euros<Br> |
| Ligne 31 : |
Ligne 31 : |
| | STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN | | STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN |
| | Tous les Vendredis de 20 h à 22 h | | Tous les Vendredis de 20 h à 22 h |
| − |
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| − | FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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| − |
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| − |
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| − | M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
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| − |
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| − | Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
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| − | Adresse: …………………………………………………………………..
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| − |
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| − | Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
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| − |
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| − | Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
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| − |
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| − | Première adhésion au club ? OUI q NON q
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| − |
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| − |
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| − |
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| − | CHOIX DE LA LICENCE
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| − |
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| − |
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| − | Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
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| − |
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| − |
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| − |
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| − | Renseignements complémentaires
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| − |
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| − | BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB
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| − |
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| − | Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
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| − |
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| − | Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
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| − |
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| − | Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
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| − | Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
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| − | Initiateur ………………………………………………………………………………………
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| − |
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| − | M F 1 ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | M F 2 ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | Secourisme ………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | Autre ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
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| − |
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| − | Permis Mer : A q B q C q
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| − | Date : ……………………………………………………..
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| − | Numéro : ………………………………………………….
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| − | Lieu : ………………………………………………………
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| − | Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
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| − |
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| − | Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
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| − | COTISATIONS POUR L’ANNEE 2005/06
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| − | (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)
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| − |
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| − | ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros
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| − | CADET (14 et 15 ans) 85 euros
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| − | ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
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| − | FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros
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| − |
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| − | è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
| |
| − | è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents
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| − |
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| − | PIECES A FOURNIR AU CLUB
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| − | 1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
| |
| − | è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
| |
| − | è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
| |
| − | 2) une photos d'identité
| |
| − | 3) cotisation annuelle (chq de préférence)
| |
| − | 4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
| |
| − | 5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)
| |
| − | LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
| |
| − | - l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée.
| |
| − | - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM.
| |
| − | - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel.
| |
| − | - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac.
| |
| − | RESTENT A VOTRE CHARGE :
| |
| − | Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…
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| − |
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| − | HORAIRES ET LIEU DES SEANCES
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| − | STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
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| − | Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
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| − |
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| − | FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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| − | M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
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| − | Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
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| − |
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| − | Adresse: …………………………………………………………………..
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| − |
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| − | Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
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| − |
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| − | Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
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| − |
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| − | Première adhésion au club ? OUI q NON q
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| − |
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| − |
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| − | CHOIX DE LA LICENCE
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| − |
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| − |
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| − | Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
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| − | Renseignements complémentaires
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| − |
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| − | BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB
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| − |
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| − | Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
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| − |
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| − | Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
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| − |
| |
| − | Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
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| − |
| |
| − | Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
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| − |
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| − | Initiateur ………………………………………………………………………………………
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| − |
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| − | M F 1 ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | M F 2 ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | Secourisme ………………………………………………………………………………….
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| − |
| |
| − | Autre ………………………………………………………………………………………….
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| − |
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| − | Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
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| − |
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| − | Permis Mer : A q B q C q
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| − | Date : ……………………………………………………..
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| − | Numéro : ………………………………………………….
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| − | Lieu : ………………………………………………………
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| − | Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
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| − |
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| − | Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
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| − | (le Club accepte les coupons sports et les chèques vacances)
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| − | ADULTE (à partir de 16 ans) 115 euros
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| − | CADET (14 et 15 ans) 85 euros
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| − | ENFANT (- 14 ans) 55 euros (enfant de plongeur adhérent au club)
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| − | FORMATION BE ou ENFANT, supplément 15 Euros
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| − |
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| − | è Dossier à rendre avant la date de l'AG (octobre) pour les anciens adhérents
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| − | è Dossier à rendre 8 jours après la 1ère séance de piscine pour les nouveaux adhérents
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| − | PIECES A FOURNIR AU CLUB
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| − | 1) certificat médical (garder l’original dans son carnet de plongée) :
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| − | è pour les débutants adultes niveau 1, un certificat du médecin de famille suffit.
| |
| − | è dans les autres cas (dont ENFANT) certificat obligatoire d’un médecin du sport, d’un médecin fédéral ou du Centre Régional Médico-Sportif (Rdv. 02 31 44 27 15, bd Maréchal Juin, Campus 2).
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| − | 2) une photos d'identité
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| − | 3) cotisation annuelle (chq de préférence)
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| − | 4) assurance complémentaire éventuelle (cf. licence) et autorisation parentale pour les mineurs
| |
| − | 5) photocopie, sur une même feuille A4, licence + certificat médical + diplômes (pour le dossier mer)
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| − | LA COTISATION AU CLUB HIPPOCAMPE DONNE DROIT A :
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| − | - l'accès à la piscine pendant les activités du Club et encadrement par au moins un initiateur de plongée.
| |
| − | - une formation assurée par un encadrant diplômé par la FFESSM.
| |
| − | - la participation gratuite au sein du Club aux différentes activités : nage avec palmes, exercices techniques, matériel.
| |
| − | - l’utilisation du matériel mis à disposition par le Club lors des séances ou des sorties en mer ou en lac.
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| − | RESTENT A VOTRE CHARGE :
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| − | Le tarif de la plongée est fixé à 8 euros. Reste l'achat de votre équipement personnel et les suppléments inhérents aux sorties : transport, hébergement, restauration, stages, carnet de plongée et livret pédagogique, fournitures fédérales, documentations…
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| − | HORAIRES ET LIEU DES SEANCES
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| − | STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
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| − | Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
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| − | FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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| − | M Mme Mlle : ………………… Prénom : …………………….
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| − | Date naissance : …………….. Lieu : ………… Dép : …… PHOTO
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| − | Adresse: …………………………………………………………………..
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| − | Code Postal : ………………….. Ville : ………………………….
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| − | Tél. Domicile :………………….. Tél. Travail : ………………….. Adresse email : ……………..
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| − | Première adhésion au club ? OUI q NON q
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| − | CHOIX DE LA LICENCE
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| − | Adulte q Cadet q Enfant q Ass. Compl. q
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| − | Renseignements complémentaires
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| − | BREVET LIEU DE DELIVRANCE NUMERO DATE CLUB
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| − | Niveau 1, BE …………………………………………………………………………………
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| − | Niveau 2, 1er échelon ………………………………………………………………………
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| − | Niveau 3, auto ……………………………………………………………………………….
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| − | Niveau 4, 2ème échelon ……………………………………………………………………
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| − | Initiateur ………………………………………………………………………………………
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| − | M F 1 ………………………………………………………………………………………….
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| − | M F 2 ………………………………………………………………………………………….
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| − | Secourisme ………………………………………………………………………………….
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| − | Autre ………………………………………………………………………………………….
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| − | Brevet(s) envisagé(s): ………………………………………………………………………
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| − | Permis Mer : A q B q C q
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| − | Date : ……………………………………………………..
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| − | Numéro : ………………………………………………….
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| − | Lieu : ………………………………………………………
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| − | Possédez-vous une embarcation ? OUI /NON - Un véhicule avec attelage ? OUI / NON
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| − | Rappel : pour les moins de 18 ans, établir une autorisation parentale (demandez le formulaire au secrétaire).
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HORAIRES ET LIEU DES SEANCES
STADE NAUTIQUE Av. Albert Sorel CAEN
Tous les Vendredis de 20 h à 22 h
